Zahnarztpraxis Dr. Regine Carl und Dr. Wolfgang Carl - St. Ingbert - Saarland

Information für privat Versicherte:

Sehr geehrte Patientinnen und Patienten,

die Gebührenordnung für Zahnärzte bestimmt die Honorare für zahnärztliche Leistungen. Dabei hat der Zahnarzt einen Spielraum, den er je nach Schwierigkeit und Zeitaufwand bei der einzelnen Leistung nutzen soll. Der Gebührenrahmen bewegt sich vom „Einfachen" bis zum „Dreieinhalbfachen" des Gebührensatzes, dabei ist der 2,3fache Gebührensatz die Mitte. Dazu müssen Sie wissen, dass dieser Mittelsatz bei vielen Leistungen kaum über den Honoraren in der gesetzlichen Krankenversicherung liegt – bei einigen Leistungen sogar darunter.

Ab dem 1.1.2012 gilt eine neue Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ 2012). Als Zahnärzte sind wir mit dieser neuen GOZ nicht glücklich. Der Punktwert ist seit 1988 unverändert – im Klartext: das Ziehen eines Backenzahns kostet 2018 genauso viel wie 1988, nämlich im Durchschnitt 14,23 € ! (Die politisch gewollte und fachlich sinnvolle Förderung der Prophylaxe hat - immerhin - zu einer Aufwertung der professionellen Zahnreinigung geführt.) Und die Zahnmedizin 2018 ist in ihrem qualitativen Standard mit 1988 nicht mehr zu vergleichen. Materialien und Geräte sind teurer geworden – so wie Sie das aus allen anderen Lebensbereichen auch kennen. Hinzu kommen die wegen verschärfter Hygienerichtlinien enorm gestiegenen Aufwendungen für Einmalartikel, die letztlich einer höheren Behandlungssicherheit dienen.

Zahnärzte sind verpflichtet, ihre Rechnungen nach den in der Gebührenordnung vorgegebenen Kriterien zu erstellen. Sie können sich dabei nicht nach der Erstattung des von Ihnen gewählten Versicherungstarifs oder den einschränkenden Erstattungsrichtlinien der Beihilfestellen richten. Die Höhe der Zahnarzt-Rechnung einerseits und der Umfang der Kostenerstattung andererseits sind deshalb in der Regel nicht identisch. Rechnen Sie in Zukunft vermehrt damit, dass Ihre Kostenerstattungsstellen nicht den vollen Rechnungsbetrag übernehmen und damit für Sie ein Eigenanteil verbleibt.
Übrigens: kürzt die Beihilfe die zahnärztlichen Gebühren einfach auf den 2,3-fachen Satz der GOZ, ohne dass sie entsprechende Fach-Expertise einholt, ist das "zumindest eine fahrlässige Amtspflichtverletzung". Das stellte der Bundesgerichtshof (BGH) klar (Urteil vom 13.10.2011, Az.: III ZR 231/10).

Für die Korrektheit unserer Liquidationen stehen wir gerade. Bei eventuellen Schwierigkeiten mit Ihrer Krankenkasse wenden Sie sich ruhig an uns (am besten mit einer Kopie Ihres Erstattungsbescheides), denn wir kennen in der Regel die aktuelle Rechtsprechung und werden uns bemühen, Ihnen im Rahmen unserer Möglichkeiten weiterzuhelfen. In Streitfällen mit Ihrer Kasse sollten Sie diese ruhig auffordern, unsere Liquidation durch die Ärztekammer des Saarlandes, Abt. Zahnärzte (Puccinistr. 2, 66119 Saarbrücken) prüfen zu lassen. Diese Institution ist als Körperschaft des öffentlichen Rechts zur neutralen Prüfung verpflichtet - und auch die geltenden Beihilferichtlinien sehen dieses Verfahren vor!
Sollte sich Ihre Krankenkasse danach immer noch uneinsichtig zeigen, könnte eine Beschwerde beim PKV-Ombudsmann helfen: PKV-Ombudsmann, Postfach 06 02 22, 10052 Berlin, Fon 0800 2 55 04 44, Fax 030 20 45 89 31, www.pkv-ombudsmann.de

Ihre Zahnarztpraxis




erstellt: 03.04.2012 / letzte Änderung: 31.12.2017 / Zum Seitenanfang

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zum Vergleich: die alte Version der Information

Die Gebührenordnung (GOZ '88) sieht ein Honorar innerhalb der Spanne vom 1- bis 3,5-fachen Leistungsfaktor des Gebührenrahmens vor, wobei der 2,3-fache Faktor dem Durchschnitt entspricht. Die Höhe des Honorars ist übrigens seit 1988 gleich geblieben; der Tarif der gesetzlichen Krankenkassen, der auch vom Sozialamt gezahlt wird, entspricht derzeit etwa dem 2,3-fachen Leistungsfaktor (siehe Urteil des Bundesverfassungsgerichts / BVG, Az. 1437/02). Der AOK-Tarif für normale Füllungen liegt aktuell je nach Größe sogar entsprechend dem 2,3- bis 3,3fachen Leistungsfaktor. In Paragraph 5 sind die Bemessungskriterien für die Höhe des Honorars einer Leistung abschließend festgelegt: Schwierigkeit, Zeitaufwand, Umstände bei der Ausführung. Sie selbst können unsere Rechnung anhand der Einzelaufstellung und der Leistungsbeschreibungen der Gebührenordnung nach diesen Kriterien genau prüfen. Das liegt auch in unserem Interesse: Transparenz fördert Qualität!

Von kostenerstattender Stelle (Beihilfestellen und Privatversicherungen) werden im Rahmen der Erstattung von Zahnarztrechnungen häufig die Behauptungen aufgestellt, dass
- die schriftliche Begründung nicht den beihilferechtlichen Bestimmungen entspreche und daher nur der 2,3-fache Leistungsfaktor berechnungsfähig sei,
- die schriftliche Begründung für das Überschreiten des 2,3-fachen Faktors nicht ausreichend und die angegebene Begründung bereits mit dem 2,3-fachen Leistungsfaktor abgegolten sei,
- die schriftliche Begründung (nach Ansicht des zuständigen Sachbearbeiters) fachlich nicht geeignet sei, die Überschreitung des 2,3-fachen Faktors zu begründen.
Derartige Behauptungen entsprechen nicht den verordnungsrechtlichen Bestimmungen!

Richtig ist, dass unbeeinflusst von den Erstattungsregeln der jeweiligen Versicherung, die nur im Rahmen der Kostenerstattung gelten, nach der amtlichen Gebührenordnung
- die Höhe des Leistungsfaktors ausschließlich vom Zahnarzt bei der Behandlung nach billigem Ermessen bestimmt wird und nicht von Sachbearbeitern nach Abschluss der Behandlung,
- die schriftliche Begründung für das Überschreiten des Durchschnittsfaktors 2,3 nur unter Berücksichtigung der Schwierigkeit, des Zeitaufwands und der Umstände bei der Ausführung zu erfolgen hat und nicht nach erstattungsspezifischen Kriterien.
Entscheidend für die Erstellung einer Rechnung sind im Zweifelsfall der Text der amtlichen Gebührenordnung, die mit zahnärztlichem Sachverstand geschriebenen Kommentare und die Stellungnahme der zuständigen Zahnärztekammer. Auch Gerichte verfolgen bei der Rechtsprechung die genannte Reihenfolge - und die Erstattungsstellen haben deshalb ihre Regeln und Auslegungen schon öfters ändern müssen!

Bei eventuellen Schwierigkeiten mit Ihrer Erstattungsstelle wenden Sie sich ruhig an uns (am besten mit einer Kopie Ihres Erstattungsbescheides), denn wir kennen in der Regel die aktuelle Rechtsprechung und werden uns bemühen, Ihnen im Rahmen unserer Möglichkeiten weiterzuhelfen. Das oftmals übliche Anzweifeln von Steigerungsfaktoren durch Ihre Erstattungsstelle ist beispielsweise rechtswidrig (OVG Bremen, Az: 2 BA 40/85), Begrenzungen der Erstattung auf den 2,3-fachen Leistungsfaktor sind häufig nicht rechtswirksam (BSG, Az: 9 RV 6/92). Bei Zweifeln an gegebenen Begründungen sind Erstattungskürzungen durch die Erstattungsstelle ohne Stellungnahme der Zahnärztekammer nicht zulässig. Ebenso haben kürzlich mehrere Urteile bestätigt, dass nur eindeutig gebührenordnungswidrige oder solche Aufwendungen von der Beihilfe ausgenommen sind, deren Abrechnung der Beihilfeträger vor der Behandlungsaufnahme als unangemessen verlautbart hat (auch Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 17.02.94, NJW 1994, 323). Darüber hinaus haben aktuelle Urteile (OLG Düsseldorf, Az: 4 U 43/95, OVG Koblenz, Az: 10 A 11692/05) klargestellt, dass eine grundsätzlich vertretbare Auslegung einer Gebührenordnungsposition auch deren Erstattungsfähigkeit nach sich zieht - selbst dann, wenn Ihre Erstattungsstelle anderer Meinung ist! Dies gilt auch für die Analogberechnung bei adhäsiv geschichteten Compositerestaurationen in Backenzähnen. Insbesondere das AG Schwetzingen ist diesbezüglich sehr deutlich geworden (Az: 1 C 448/99): “Auch die Stellungnahme des Bundesministeriums für Gesundheit vom 30.08.1996 war nicht geeignet, die zutreffenden Ausführungen der Beklagtenseite zu Fall zu bringen. So war hierbei insbesondere zu berücksichtigen, dass diese Stellungnahme vermuteterweise einseitig ist; so ist allgemein bekannt, dass bereits seit Jahren ein Kampf um die sogenannten Krankenkosten geführt wird, wobei es um die Eindämmung der Krankenkosten geht. Unabhängig davon, dass dieses gewünschte Ziel mit Sicherheit zu unterstützen ist, kann es jedoch nicht dazu führen, dass neuartige Methoden und Ausführungsarten bzw. Therapien nach herkömmlichem Muster abzurechnen sind, obwohl sie sich im Aufwand und in der gesamten Ausführungsart von den herkömmlichen Methoden unterscheiden." Ebenso wurde im Februar 2004 vom Landgericht Saarbrücken die Analogabrechnung der Compositerestaurationen eindeutig für Recht erklärt (Az: 11 S 246/01).

Für die Vertretbarkeit unserer Liquidationen stehen wir gerade. Deshalb sollten Sie im Zweifelsfall ruhig Ihre Erstattungsstelle auffordern, unsere Liquidation durch die Ärztekammer des Saarlandes, Abt. Zahnärzte (Puccinistr. 2, 66119 Saarbrücken) prüfen zu lassen. Diese Institution ist als Körperschaft des öffentlichen Rechts zur neutralen Prüfung verpflichtet - und auch die geltenden Beihilferichtlinien sehen dieses Verfahren vor! (Um den eventuell möglichen Einwand einer Befangenheit zu vermeiden, können Sie selbstverständlich auch jede andere deutsche Landeszahnärztekammer wählen - Adressen erhalten Sie im Bedarfsfall von der saarländischen Kammer.)

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