Zahnarztpraxis Dr. Regine Carl und Dr. Wolfgang Carl - St. Ingbert - Saarland

P K V - Erstattungslyrik / § / Lösungsansätze

Sehr geehrte Patientinnen und Patienten,

falls der Erstattungssachbearbeiter Ihrer Versicherung einmal nicht auf aktuellem Stand sein sollte, können Sie hier vielleicht typische Ablehnungsversuche und Lösungen für Ihr Problem finden:

Zum Beispiel wurde (8.2014) von einer Versicherung die Erstattung der vollständigen Betäubung bei der Entfernung eines Zahns verweigert. Dazu muss man folgendes wissen: die Notwendigkeit einer zweiten Injektion zur Entfernung eines Zahns im Oberkiefer ist anatomisch gegeben, da eine einzige Injektion keine Schmerzfreiheit ermöglicht. Trotz wortreicher Ablehnung der Erstattung wurde dem Patienten verschwiegen, dass auch im GOZ-Kommentar des PKV-Verbandes die mehrfache Berechnung der GOZ-Nr. 0090 (Infiltrationsanästhesie) in solchen Fällen durchaus anerkannt ist. "Amtliche Begründung: ... Eine mehr als einmalige Berechnung je Zahn ist im Ausnahmefall möglich. Dies ist dann in der Rechnung zu begründen." (Dies war erfolgt.) Entweder kennt die U..KrankenVersicherung diesen Kommentar nicht (Inkompetenz?) - oder sie ignoriert ihn selbstherrlich (Arroganz!) und erfindet neue Abrechnungsbestimmungen zu Lasten ihrer Versicherten... Im Übrigen weist der GOZ-Kommentar der PKV große Schnittmengen zum GOZ-Kommentar der Bundeszahnärztekammer auf, letzterer ist aber fachlich definitiv "näher dran".

Weiterhin wurde (9.2012 - übrigens von derselben Versicherung) in einem anderen Erstattungsschreiben behauptet: "aus den Unterlagen geht … nicht hervor, dass … die Kariesprophylaxe medizinisch notwendig ist“. Diese Behauptung war definitiv falsch. Gemäß § 1(2) GOZ dürfen wir Vergütungen „nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine zahnmedizinisch notwendige Versorgung erforderlich sind“. Exakt daran haben wir uns gehalten. Ergo geht die Notwendigkeit klar aus der gestellten Rechnung hervor. (Ansonsten könnte Ihre Erstattungsstelle mit der gleichen Begründung die gesamte Rechnung anzweifeln.) Übrigens: „Schränkt das Versicherungsunternehmen seine Leistungspflicht ein, weil seiner Ansicht nach über das notwendige Maß hinausgegangen wurde, ist es für die tatsächliche Voraussetzung einer solchen Einschränkung der Leistungspflicht als Versicherer darlegungs- und beweispflichtig." (BGH, Urteil vom 29. Mai 1991, Aktenzeichen IV ZR 151/90).

Die Bundeszahnärztekammer, der Verband der Privaten Krankenversicherung und die Beihilfestellen von Bund und Ländern haben im Jahr 2013 die Einrichtung eines Beratungsforums für Gebührenordnungsfragen vereinbart, um im partnerschaftlichen Miteinander daran zu arbeiten, die Rechtsunsicherheit nach der Novellierung der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) zu beseitigen. Das neue Gremium hat die Aufgabe übernommen, grundsätzliche Auslegungsfragen der GOZ, Fragen der privatzahnärztlichen Qualitätssicherung sowie Fragen des Inhalts und der Abgrenzung privatzahnärztlicher Leistungen zu diskutieren und möglichst einvernehmlich zu beantworten. Ein wichtiges Ziel ist dabei die Verbesserung der Beziehung zwischen Patient, Zahnarzt und Versicherungsmitarbeiter in der täglichen Praxis. Nach Ablauf des ersten Geschäftsjahres des Beratungsforums können die Mitglieder eine erfolgreiche Arbeit konstatieren. Mit der erklärten Zielsetzung, Probleme im Vorfeld zu lösen und dadurch Auslegungsstreitigkeiten oder vielfache gerichtliche Auseinandersetzungen zu vermeiden, haben sich die Mitglieder des Beratungsforum einvernehmlich auf die folgenden Beschlüsse verständigt, die von den Vorständen und Gremien der Mitglieder bestätigt wurden.

Bei eventuellen Schwierigkeiten mit Ihrer Erstattungsstelle wenden Sie sich ruhig an uns (am besten mit einer Kopie Ihres Erstattungsbescheides), denn wir kennen in der Regel die aktuelle Rechtsprechung und werden uns bemühen, Ihnen im Rahmen unserer Möglichkeiten weiterzuhelfen. In Streitfällen mit Ihrer Erstattungsstelle sollten Sie diese ruhig auffordern, unsere Liquidation durch die Ärztekammer des Saarlandes, Abt. Zahnärzte (Puccinistr. 2, 66119 Saarbrücken) prüfen zu lassen. Z.B. die geltenden Beihilferichtlinien sehen dieses Verfahren ausdrücklich vor!

Ihre Zahnarztpraxis

letzte Änderung: 09.11.2016 / Zum Seitenanfang